Achtergrond - advies Gezondheidsraad over PGD

De Gezondheidsraad heeft in januari 2006 een advies over Preïmplantatie genetische diagnostiek (PGD) en screening uitgebracht. In dit standpunt geeft de Gezondheidsraad aan dat PGD bij erfelijke borstkanker en sommige vormen van darmkanker per geval zou moeten worden beoordeeld. ¹

PGD (Preïmplantatie Genetische Diagnostiek)

PGD is het onderzoeken van een embryo in vitro met als doel een van tevoren bekend sterk verhoogd risico op een genetische aandoening uit te sluiten. Dit is alleen mogelijk in combinatie met in vitro fertiliteits-behandeling (IVF), een sinds 1978 maatschappelijk geaccepteerde behandeling. Daarbij ontstaat buiten het lichaam een embryo.
Bij PGD worden één of twee cellen van dit embryo afgehaald om te onderzoeken op aanwezigheid van de vooraf gespecificeerde aandoening of erfelijke belasting. Vervolgens zal het embryo alleen worden teruggeplaatst als deze erfelijke aanleg ontbreekt. 

PD of PND (Prenatale Diagnostiek) 

Bij prenatale diagnostiek kan men via een vlokkentest en vruchtwaterpunctie te weten komen of de vrucht drager is van een gendefect of een erfelijke aandoening. De uitslag hiervan stelt de ouders in staat te kiezen voor beëindiging van de zwangerschap. Er zijn verschillende voorwaarden om hiervan gebruik te mogen maken. ²

Standpunt

De werkgroep erfelijke borst- eierstokkanker van de BorstkankerVereniging Nederland (BVN) is van mening dat aanstaande ouders waarvan 1 partner drager is van een genmutatie in BRCA 1 of 2 met een sterk verhoogd risico op borst- en of eierstokkanker, zelf moeten kunnen beslissen of zij PD of PGD willen aangrijpen als een van de reproductieve preventieve keuzeopties.
Meer informatie over erfelijke borst- en/of eierstokkanker staat in noot  ³

Hierbij is intensieve counseling en begeleiding een voorwaarde, zoals goede informatie over de mogelijkheden, de risico’s, de zwaarte van het traject via IVF en de psychosociale implicaties ervan om tot een wel overwogen besluit te komen.
Al leidt de afwijking in het DNA bij erfelijke borst- en of eierstokkanker niet altijd tot het daadwerkelijk krijgen van deze vormen van kanker, het risico daarop kan bij borstkanker oplopen tot 80%. Voor veel mensen die drager zijn van zo’n mutatie is het psychologisch zwaar te  beseffen dat er 50% kans bestaat dit defecte gen door te geven aan hun kinderen. 

De ervaringen met kanker binnen de familie kunnen van dien aard zijn dat men bij het realiseren van de kinderwens kiest voor het op de wereld brengen van kinderen die deze belastende erfelijke eigenschap niet hebben. Daartoe bestaan de technieken PD of PGD.
Deze laatste techniek van reproductieve preventie zou voor deze personen een uitkomst zijn, omdat hierbij sprake is van het implanteren van embryo’s, terwijl bij PD een afbreking van zwangerschap plaats vindt, nadat de vrucht zich in de baarmoeder heeft genesteld. Dit  laatste kan voor de betrokkenen veel ingrijpender zijn en een hogere emotionele belasting hebben dan bij PGD waarbij pas na implantatie van het embryo (zonder het defecte gen) eigenlijk sprake is van zwangerschap.

Er bestaan veel opvattingen en er zijn veel ethische dilemma’s ten aanzien van PGD en PD. Wij respecteren de diverse standpunten hierover. Dit zijn keuzes die individueel vanuit eigen religie of overtuiging gemaakt dienen te worden in relatie tot de kinderwens. Daarbij spelen de ernst van het ziekteverloop, de afloop en het vóórkomen ervan in de familie vaak een belangrijke rol. Vanuit onze ervaring met het BRCA mutatiedragerschap en met borst- en of eierstokkanker zijn wij van mening dat er vrije keuzemogelijkheid zou moeten zijn voor PGD of PD bij de realisering van de kinderwens van de groep genmutatiedragers BRCA 1 of 2.

De discussie richt zich o.a. rond de criteria:

• het risico dat borst- en of eierstokkanker zich ontwikkelt
• de behandelbaarheid ervan
• de ethische aspecten rond de beschermwaardigheid van het embryo (8-cellig)
• de ethische keuze rond selectie voor terugplaatsing van het embryo ⁴
• de winst van het niet-gendragerschap van het embryo tegenover het kostenaspect en de emotionele belasting van jarenlange screening, (preventieve) operaties, behandelingen en nazorg
• de mate van stress van het toekomstige ouderpaar
• het vrije keuzerecht van de ouders
  

NB. In Groot-Brittannië, Australië en de Verenigde Staten is PGD voor BRCA mutatiedragers gangbaar. In de VS “standard of care” op basis van zelfregulering en in de UK is het goedgekeurd door de “UK Human Fertilization and Embryology Authority’”  (HFEA). In Australie heeft een 31 jarige BRCA 1 mutatiedraagster onlangs een gezonde zoon ter  wereld gebracht (⁵, ⁶ ,⁷). Ook al is PGD voor BRCA mutatiedragers mogelijk, het is een beslissing die niet licht wordt genomen (⁸).

De werkgroep erfelijke borst- en of eierstokkanker van de
BorstkankerVereniging Nederland (BVN).

April 2008.

1. Gezondheidsraad. Preïmplantatie genetische diagnostiek en screening. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006; publicatie nr 2006/01. De toenmalige staatssecretaris Ross- van Dorp  volgde dit advies niet op en besloot de mogelijkheden in Nederland voor PGD in te perken en niet uit  te breiden naar erfelijke vormen van kanker zoals darm of borst- eierstokkanker. Vele partijen  hebben daartegen geageerd o.a. de VSOP en het NFK. De huidige staatssecretaris mevr. Bussemaker  heeft toegezegd zich na advies van partijen uit het veld zich nog eens over het onderwerp te buigen. Daartoe verschijnt binnenkort een rapport.
2. J.M. Cobben, J.M., Bröcker-Vriends, A.H.J.T, Leschot, N.J.:
   Prenatale diagnostiek naar de erfelijke aanleg voor mamma-/ovariumcarcinoom - een standpuntbepaling. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 146, 1461-1465, 2002.
3. ERFELIJKE BORST- EN/OF EIERSTOKKANKER:
   In sommige families komt borst en / of eierstokkanker veel voor en is de kans heel groot dat vrouwen op jonge leeftijd kanker krijgen en eraan overlijden. Het kan zijn dat is aangetoond dat een genmutatie BRCA 1 of 2 hiermee in verband staat en dan kan het risico op kanker oplopen tot 80 %. Om dit hoge risico voor zichzelf te verminderen kunnen vrouwen van  families die deze genmutatie dragen kiezen voor intensieve screening en/of preventieve operaties zoals het verwijderen van borsten en eierstokken.
   Daar komen indien er een kinderwens is de prenatale preventiestrategieën bij zoals PGD en PD om te voorkomen dat het defecte gen wordt doorgegeven aan de volgende generatie.
   Het komt voor dat sommige mensen ervoor kiezen een kind geboren te laten worden die dat hoge risico om kanker te ontwikkelen niet heeft.
4. Kirkels, V.H.G.J., PVH (Provitahumana), 2003; 10 (3-4) :  93-96.
5. Jasper MJ et al. Preimplantation genetic diagnosis for BRCA1 exon 13 duplication mutation using linked polymorphic markers resulting in a live birth. in: Prenatal Diagnosis. 2008 Apr; 28(4) : 292-8. [link naar artikel: PMID: 18302307]
6. Menon U et al. Views of BRCA gene mutation carriers on preimplantation genetic diagnosis as a reproductive option for hereditary breast and ovarian cancer. in: Human Reproduction. 2007 Jun; 22 (6) : 1573-7. [link naar artikel: PMID: 17428877]
7. Peshkin BN et al. Genetic counseling about reproductive options for hereditary cancer:  what is the standard of care? in: Journal of Clinical Oncology. 2007 Mar 1; 25 (7) : 911-2. [link  naar artikel]
8. Staton AD et al. Cancer risk reduction and reproductive concerns in female BRCA1/2 mutation carriers. in: Familial Cancer. 2007 Nov 17. [link naar artikel: PMID: 18026853]